Kaj je spolna disforija?
Izraz spolna disforija (včasih je bil bolj uveljavljen strokovni termin “motnja spolne identitete”; v strokovni literaturi se pojavlja tudi kot “spolna inkongruenca”) opisuje neskladje med biološkim spolom in spolno identiteto posameznika, oziroma s tem povezano psihološko stisko. Spolna disforija je lahko povezana z močno željo po prehodu (tranzicija) na spol, s katerim se tak posameznik identificira. To lahko pomeni željo po spremembi videza, željo po medicinskem zdravljenju, tudi spreminjanje dokumentov. V tem smislu zlasti v medicinskem kontekstu govorimo tudi o transspolnosti, ki implicira spremembo spola ali željo po njej.
Ali je spol biološko ali družbeno dejstvo?
Človekov biološki spol določajo genetske značilnosti posameznika. Angleški jezik sicer pozna izraz »sex« (za biološki spol), za razliko od izraza »gender« (ta je družbeni in kulturni konstrukt, ki opisuje, kako posamezniki razumejo, izražajo in doživljajo svoj spol). Spol kot biološko dejstvo je znanstveno dokazan in splošno sprejet fenomen, ena od najbolj temeljnih lastnosti živih bitij; spol kot družbeni konstrukt pa je razmeroma nedaven, tudi kontroverzen koncept oz. teoretski okvir, ki ga mnogi izpodbijajo. Spol kot biološko dejstvo (angl. sex) je torej znanstveno dokazan fenomen, kar pa ni mogoče na enak način trditi za spol kot družbeni konstrukt, ki je v različnih kulturah in družbah, in času, tudi različno sprejet (angl. gender; pri nas se prevaja tudi kot »spolna identiteta«, zlasti v pravnem jeziku pa je priporočen izraz »spolna samopodoba«, ker je slovenjen in hkrati ne implicira možnosti zunanje vsiljenosti (kot jo lahko izraz identiteta)).
Spol se pravilno ugotovi v okrog 99,99 % primerov novorojenčkov ob rojstvu (oziroma z ultrazvočno diagnostiko med nosečnostjo večinoma že prej), po telesnih značilnostih novorojenčka (ploda) (izraz “dodelitev spola”, ki ga tudi zadnji čas pogosto zasledimo, s tem pomensko in strokovno ni ustrezen termin). V zelo izjemnih primerih (pri nas nekaj otrok letno), pa spol ob rojstvu ostane nejasen – gre za interspolna stanja.
Kakšna je razlika med spolno disforijo (oz. transpolnimi) in interspolnimi stanji?
Interspolna stanja pomenijo motnjo v razvoju spola. Spolne značilnosti teh oseb (npr. kromosomi, spolne žleze ali genitalije) ne ustrezajo tipičnim (binarnim) predstavam o moškem ali ženskem telesu. Pediatrična zdravstvena obravnava je bila tradicionalno rezervirana skoraj samo za primere s (prirojeno) motnjo v razvoju spola (interspolna stanja), ne pa za motnjo spolne identitete oz. spolno disforijo (transspolna stanja). V Sloveniji letno pri največ le nekaj otrocih spol ob rojstvu ni (povsem) jasen. V teh primerih vsakič zagotovimo interdisciplinarno obravnavo, s katero želimo skupaj z družino zavarovati največjo zdravstveno korist otroka; vedno pa je potreben empatičen način komuniciranja.
Ali je spolna disforija opredeljena kot bolezensko stanje oziroma motnja?
V skladu z DSM-5 (Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj, 5. izdaja) se spolna disforija nanaša na “… stisko, ki lahko spremlja neskladje med lastnim doživljanim ali izraženim spolom in dodeljenim spolom” in zahteva tudi prisotnost “… klinično pomembne stiske ali okvare na socialnem, šolskem ali drugih pomembnih področjih delovanja”; DSM-5 spolno disforijo navaja med duševnimi motnjami. Po drugi strani pa najnovejša različica MKB-11 (Mednarodna klasifikacija bolezni, 11. izdaja) spolno neskladje opisuje kot stanje, “… za katero je značilno izrazito in trajno neskladje med posameznikovim doživljajskim spolom in dodeljenim spolom“; MKB-11 spolno neskladje zdaj navaja med stanji, povezanimi s spolnim zdravjem (medtem ko so ga prejšnje različice MKB navajale med “duševnimi invedenjskimi motnjami”).
Ali se pojavnost spolne disforije v zadnjem času povečuje? V katerih skupinah?
Še pred par desetletji je bila spolna disforija zelo redka; do tega tisočletja ni prišlo do kakega znatnejšega razvoja stroke in kapacitet na tem področju. Le malo ljudi je s tem v zvezi iskalo zdravniško pomoč in posege. Do pred dobrimi desetimi leti je bil »tipični« otrok s spolno disforijo predpubertetni otrok moškega (biološkega) spola, izjemno redek v populaciji. Kot kažejo nekatere objavljene znanstvene raziskave, pa so v sorazmerno kratkem časovnem obdobju (predvsem v zadnjih 10-15 letih), spolno disforijo pričele kazati mladostnice ženskega (biološkega) spola; stanje je pogosto nastalo na novo (se pravi, ta dekleta niso imela osebne zgodovine spolne disforije v zgodnejši, predpubertetni fazi). Pogosto je bila spolna disforija že prisotna pri komu v njihovem prijateljskem ali socialnem krogu, praviloma je šlo tudi za uporabnike socialnih medijev. Iz več razvitih držav v zadnjih letih poročajo tudi o več kot 1000 % povečanju pojavnosti spolne disforije, zlasti v demografski skupini mladostnic ženskega biološkega spola. Glavni razlog za tako povečanje pojavnosti spolne disforije v sorazmerno kratkem času ne more biti biološki, pač pa naj bi igrali vlogo različni drugi dejavniki (psihološki, družbeni). V Sloveniji zadnje desetletje prav tako beležimo izrazit porast obravnav otrok in mladostnikov s spolno disforijo, vendar podrobni podatki niso znani, saj jih v zdravstvu uradno obravnavmo šele od leta 2015.
Ali spolna disforija lahko sčasoma izzveni sama od sebe?
Večina raziskav v preteklosti je pokazala, da spolna disforija spontano izzveni pri 70-90 % mladostnikov do konca pubertete ali zgodnje odraslosti. Ena od zadnjih študij je pokazala, da se v zelo redkih primerih (le v 2 %) spolna disforija pri mladih odraslih intenzivira, če je nezdravljena; pri vseh ostalih pa se ublaži ali ni več prisotna.
Ali imajo otroci in mladostniki s spolno disforijo več pridruženih duševnih motenj?
Otroci in mladostniki z diagnozo spolne disforije imajo visoko stopnjo spremljajočih duševnih motenj. Nedavna raziskava iz Nemčije je pokazala, da je več kot 70 % mladih z diagnozo spolne disforije imelo vsaj še eno psihiatrično diagnozo. Komorbidne diagnoze so bile: depresivna motnja, anksiozne motnje, mejna osebnostna motnja, motnja pozornosti/hiperaktivnosti in posttravmatska stresna motnja. Pogosto so prisotne tudi motnje avtističnega spektra. Te ugotovitve poudarjajo pomen celostne obravnave, ki vključuje zlasti klinično psihološko in pedopsihiatrično obravnavo tako spolne disforije kot tudi spremljajočih duševnih motenj, saj so te težave pogosto tesno povezane. Taka obravnava je potrebna pred kakršno koli tranzicijo.
Kaj je tranzicija?
Mnogi posamezniki s spolno disforijo si prizadevajo za različne socialne, pravne in medicinske spremembe, ki potrjujejo njihov subjektivno doživljani spol. Socialna tranzicija pomeni predstavljanje želenega spola v osebnem okolju (npr. družina, prijatelji, delovno mesto, šola …) z uporabo drugačnih imen in zaimkov, oblačenjem, vedenjem. Običajno je to prvi korak, ki lahko vodi v pravno in/ali medicinsko tranzicijo. Pravna tranzicija pomeni npr. formalne spremembe imena in/ali spola v dokumentih. Medicinska tranzicija se lahko doseže s predpisovanjem hormonov (estrogenov ali testosterona, odvisno od bioloških značilnosti oseb) in/ali kirurških posegov za spremembo spola, vključno z genitalnimi (ginekološkimi, urološkimi) in drugimi (npr. mastektomija, plastična kirurgija ter posegi na ušesih, nosu in grlu). Medicinska tranzicija za otroke in mladostnike v Sloveniji ni dovoljena. Pravna tranzicija je zelo omejena. Glede na dejstvo, da se pri večini otrok s spolno disforijo simptomi zmanjšajo ali popolnoma izginejo do adolescence, se zlasti pri predpubertetnih otrocih ne priporoča socialne tranzicije.
Kaj je potrditvena terapija? Ali je je znanstveno utemeljena?
Potrditvena (ali afirmativna) terapija je pristop, ki potrjuje in podpira izraženo spolno identiteto mladostnika. V letošnjem letu je bilo objavljeno obširno poročilo pediatrinje Hilary Cass in skupine sodelujočih strokovnajkov (“The Cass Review”), ki kaže, da potrditvena terapija ni podprta z ustreznimi znanstvenimi dokazi, in ima lahko nepopravljive posledice. Poročilo ovrže mnoge argumente za invazivne in nepovratne posege na otrocih, ki želijo spremembo spola. Ugotovitve poročila kažejo, da je veliko študij, ki podpirajo to terapijo, pretiranih ali napačno predstavljenih. Poročilo svari pred socialno tranzicijo otrok, saj ta povečuje verjetnost nadaljnjih zdravstvenih posegov. Pri veliki večini otrok in mladostnikov namreč spolna disforija izzveni brez medicinskih ukrepov. Otroci in mladostniki so ena najbolj ranljivih skupin, kar pomeni, da je vsaka medicinska intervencija pri njih podvržena visokim etičnim standardom. Kakršna koli odstopanja od teh standardov so resna težava. V Sloveniji se potrditvena terapija pri otrocih in mladostnikih ne izvaja.
Kaj so zaviralci pubertete? Ali se lahko uporabljajo pri otrocih?
Zaviralci pubertete (strokovno gre za zdravila imenovana GnRH agonisti) so razumno varna zdravila, ki so strokovno indicirana zlasti pri otrocih in mladostnikih s prezgodnjo puberteto. V zadnjih 15 letih pa so se zaviralci pubertete brez uradne strokovne indikacije začeli (ponekod v tujini množično) uporabljati pri otrocih in mladostnikih s spolno disforijo, na predpostavki, da odlog pubertete daje mladostnikom čas za raziskovanje spolne identitete brez pritiska fizičnih sprememb, povezanih z biološko puberteto. Vendar pa v kolikor zaviralce pubertete dobi mladostnik s spolno disforijo, njegov razvoj poteka drugače, kot bi sicer; v eni od (sicer zelo redkih) raziskav iz Nizozemske so namreč prav vsi mladostniki zdravljeni z zaviralci pubertete kasneje nadaljevali s hormonsko terapijo (kar je v očitnem neskladju z dejstvom, da spolna disforija sama po sebi izzveni v večini primerov do mlade odraslosti). S tem so zaviralci pubertete vsem spodbudlii »kronifikacijo« spolne disforije. Trenutno ni metode, s katero bi prepoznali tisti majhen delež otrok in mladostnikov, pri katerih se pričakuje vztrajanje spolne disforije do odraslosti. Tako zdravljenje izven resnih kliničnih študij je zato skrajno sporno, saj gre za kršenje običajnih strokovnih in etičnih standardov v medicini. Pri nas uporaba zaviralcev pubertete pri otrocih in mladostnikih s spolno disforijo ni dovoljena. V zadnjem času je to prakso več držav prepovedalo – med temi je treba omeniti zlasti Švedsko, Dansko, Finsko in Veliko Britanijo. Zahodne evropske države še pripravljajo protokole za klinične študije, ki bi učinke tovrstnega zdravljenja lahko ocenjevale.
Kaj je hormonska in kirurška terapija?
Hormonska terapija spolne disforije je medicinski postopek, ki uporablja hormone za spodbujanje fizičnih značilnosti, ki so skladne z izraženo spolno identiteto posameznika (npr. razvoj prsi pri bioloških moških ali globlji glas in rast dlak pri bioloških ženskah). Gre lahko za korak naprej od zaviralcev pubertete. Podobno kot pri uporabi zaviralcev pubertete, za uporabo te terapije pri mladostnikih zaenkrat še nimamo ustrezne strokovne indikacije, nimamo ustreznih kliničnih preskušanj, dolgoročnih študij izidov zdravljenja in varnosti. Hormonsko terapijo spolne disforije pri mladostnikih je v zadnjem času več že omenjenih držav prepovedalo izven raziskovalnega okolja. Nekateri strokovnjaki so mnenja, da utegne biti med posledicami take terapije zlasti tveganje raka spolnih žlez, povečano večje tveganje za srčno žilne bolezni, pogosta je neplodnost. Tudi same fizične spremembe (npr. globok glas) so večinoma nepovratne.
Naslednji korak pa je pogosto kirurška tranzicija, pri dekletih operativna odstranitev dojk (mastektomija) ali pa pri obeh spolih korekcija spolovila in/ali drugih delov telesa v smer značilnosti želenega spola. Tovrstni posegi se ponekod v tujini opravljajo že pri mladostnikih, kar je nesprejemljivo, saj gre za večinoma nepovratne posege, ki neredko puščajo hude zdravstvene posledice (npr. visoka stopnja nezadrževanja urina, neplodnost, stres). Mladostnik po splošnem prepričanju ne more sprejeti tako daljnosežne odločitve. Za primerjavo – sterilizacija (ki je sicer pogosta posledica kirurške tranzicije) je pri nas sama po sebi sicer prepovedana pred 35. letom starosti. Pri nas uporaba hormonske in kirurške terapije pri otrocih in mladostnikih s spolno disforijo ni dovoljena.
Kaj je detranzicija?
Detranzicija pomeni proces, v katerem se oseba, ki je pred tem začela socialno, pravno ali medicinsko tranzicijo, odloči, da deloma ali v celoti preneha z izražanjem želene spolne identitete ali povrne določene vidike svojega prejšnjega (biološkega) spola. Spremembe v okviru medicinske tranzicije so sicer pogosto nepovratne, zaradi česar je lahko zadovoljiva detranzicija neizvedljiva, kar vodi v različne psihološke stiske po detranziciji. Pogostost detranzicije pri mladostikih ni jasna; je pa na spletu mogoče najti veliko pretresljivih zgodb posameznikov, ki poročajo o znatnih zdravstvenih in drugih težavah po detranziciji, vključno z nesprejemanjem s strani prej podporne okolice.
Nekaj primerov in pričevanj o detranziciji s spleta: primer 1, primer 2, primer 3, primer 4, primer 5.
Kako ukrepati če ima otrok ali mladostnik spolno disforijo?
Otroci ali mladostniki s spolno disforijo potrebujejo čim bolj miren pristop, izjemno mero empatije, ter starševske podpore. Tudi podpora širšega okolja, ter ustreznih strokovnjakov je pri tem še kako pomembna. Predvsem je pomembno, da v takem primeru otrok ali mladostnik čim prej prejme strokovno obravnavo in pomoč, izkušenega kliničnega psihologa ali pedopsihiatra, ki ima izkušnje na tem področju in se bo znal povezati z konzilijem drugih strokovnjakov.
Socialno tranzicijo se pri otrocih (sploh v času pred ustrezno poglobljeno strokovno psihološko in pedospihiatrično (in drugo) obravnavo) odsvetuje, sploh ker spolna disforija v veliki večini primerov spontano mine. Morda je spolna disforija le del raziskovanja in iskanja ter formiranja identitete otroka ali mladostnika. Pomembno je, da je vsaka strokovna obravnava izvedena na empatičen in strokoven način, pri strokovnjakih z izkušnjami na tem področju.
Medicinski ukrepi in posegi (npr. zaviralci pubertete, hormoni, operacije) so pri otrocih in mladostnikih strokovno in medicinsko-etično gledano nesprejemljivi, nevarni in praviloma nepovratni posegi, ki prinašajo različna zdravstvena tveganja. Tako je pri nas tudi stališče pediatrične endokrinološke ter pedopsihiatrične stroke, kot tudi Komisije RS za medicinsko etiko (KME). Skladno z mnenjem KME, ki je zadnji čas pozorna tudi na omenjene tragične “eksperimente” v tujini na tem področju, je osebam s spolno disforijo treba zagotoviti ustrezno zdravstveno obravnavo s ciljem zmanjšanja težav posameznika zaradi spolne disforije in celostnega osebnostnega razvoja ob ustreznem psihoseksualnem razvoju. Proces obravnave pa mora biti vedno prilagojen vsakemu posamezniku, na podlagi skrbne in empatične strokovne obravnave (zlasti pedopsihiater, klinični psiholog, pediater endokrinolog, in po potrebi drugi strokovnjaki, združeni v interdisciplinarni konzilij).
Žal pa mladostnike v mnogih primerih še vedno usmerjajo vprašljivi, strokovno nepreverjeni, večinoma spletni ali drugi viri, pogosto preko teh različni neznanci (“trenerji”, razni nestrokovni aktivisti, lahko tudi spletni predatorji). Vse nestrokovne in strokovno nepreverjene vire je treba odločno odsvetovati. Pozorni moramo biti tudi na možnost zlorabe otroka ali mladostnika, in ob takem sumu ustrezno ravnati.
Raziskave kažejo, da je pogosto pri otrocih in mladostnikih s spolno disforijo prisotna kakšna druga duševna ali razvojna motnja, ki jo je seveda potrebno predhodno prepoznati in ustrezno obravnavati.
Pripravil:
Izr. prof. dr. Urh Grošelj, dr. med., mag. bioetike; specialist pediater endokrinolog; Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana; Katedra za pediatrijo in Katedra za medicinsko etiko, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani; Komisija RS za medicinsko etiko.
Opomba:
Pričujoče besedilo je, na predlog avtorja, obravnavala in odobrila Komisija RS za medicinsko etiko (KME RS), na svoji redni seji dne 19. 11. 2024.
Opomba 2:
Članek je bil v podobni obliki prvotno napisan za skavtski priročnik za voditelje.
Viri:
Bachmann, C. J., Golub, Y., Holstiege, J., & Hoffmann, F. (2024). Gender identity disorders among young people in Germany: Prevalence and trends, 2013–2022. Deutsches Ärzteblatt International, 121(11), 370–371.
Barnes H. (2023): Time to Think: The Inside Story of the Collapse of the Tavistock’s Gender Service for Children. Swift Press.
Cass H. (2024): The Cass Review. Dosegljivo na: https://cass.independent- review.uk/home/publications/final-report/
Cohen-Kettenis, P. T., Delemarre-van de Waal, H. A., & Gooren, L. J. (2008). The treatment of adolescent transsexuals: Changing insights. The Journal of Sexual Medicine, 5(8), 1892–1897.
de Vries, A. L. C., & Cohen-Kettenis, P. T. (2012). Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: The Dutch approach. Journal of Homosexuality, 59(3), 301–320.
Drobnič Radobuljac M.; Grošelj U.; Kaltiala R. idr. (2024): ESCAP statement on the care for children and adolescents with gender dysphoria: an urgent need for safeguarding clinical, scientific, and ethical standards. European Child & Adolescent Psychiatry. 2024 Apr 27. Dosegljivo na: 10.1007/s00787-024-02440-8.
Littman, L. (2018). Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria. PLOS ONE, 13(8), e0202330.
Rawee P.; Rosmalen JGM; Kalverdijk L.; Burke SM (2024): Development of Gender Non- Contentedness During Adolescence and Early Adulthood. Archives of Sexual Behaviour. 53(5): 1813–1825. Dosegljivo na: 10.1007/s10508-024-02817-5.
Schrier A. (2020): Irreversible Damage: The Transgender Craze Seducing Our Daughters. Regnery Publishing.